精索静脉曲张疾病手术治疗

　　精索静脉曲张疾病手术治疗？原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者有无伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其它并发症等情况区别对待。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，多数文献报道以手术治疗为主。手术方法包括传统开放手术（常用途径包括经腹膜后途径和经腹膜沟途径）、显微外科手术、腹腔镜手术及介入栓塞术等。非手术方法包括药物治疗、心理干预、阴囊托法、降温疗法、饮食调节等。应根据患者具体情况并结合当地医疗机构的实际条件及对的掌握情况而适当选择，必要时可以选择多种方法联合治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。

　　手术治疗

　　（一） 手术适应证：

　　1、成年临床型患者手术适应证推荐如下：

　　（1）同时具备以下3个条件：

　　1）存在不育；

　　2）睾丸生精功能下降；

　　3）女方生育能力正常，或虽然有不孕情况但可能。

　　4）虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者。

　　）精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响了生活质量，经保守治疗改善不明显者，可考虑行手术治疗。

　　）II度或III度精索静脉曲张曲张，血睾酮水平明显下降，排除其它疾病所致者。

　　2、对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗；但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，推荐行双侧手术治疗。

　　3、青少年型精索静脉曲张手术适应证：

　　（1）精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小（具体见睾丸功能评价部分）；

　　（2）II度或III度精索静脉曲张；

　　（3）睾丸生精功能下降；

　　（4）由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；

　　（二）手术方式：

　　精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科干预的价值、各种干预方式的优劣尚存争议，即便在欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会的相关指南上，对精索静脉曲张的诊疗的观点也不尽相同，但精索静脉修复仍是目前常见的男性不育外科治疗手段。精索静脉曲张修复的干预方法包括介入（顺行或逆行）和手术治疗，介入又分为栓塞和硬化剂方式，手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为，显微精索静脉结扎术是为理想的治疗方式，Diegidio P等综述了PubMed自199年至2低11年的英文相关文献，对比精索静脉曲张的不同治疗方式的妊娠率和并发症发生率，结果显示，显微经腹股沟下和经腹股沟途径精索静脉结扎术效果佳（表）。但实际上目前尚未有统一的结论承认显微的优越性。

　　根据手术适应症的不同，精索静脉曲张修复术的目的在于改善精液质量并自然怀孕和/或减轻阴囊不适症状,部分患者在于提高睾酮水平，其主要的并发症为阴囊及其内容物水肿、睾丸动脉损伤及睾丸萎缩、精索静脉曲张持续存在或反复等。

　　安全而有效的精索静脉曲张修复手术要符合以下几点：

　　①保持输精管及其脉管系统的完整性

　　②游离并结扎所有的精索内静脉，如果采用经腹股沟切口，还要结扎精索外静脉分支

　　③保持淋巴管和动脉的完整性。

　　1. 经腹股沟途径和腹股沟下途径：包括传统的开放术式和显微。总体而言，在世界范围内，传统开放与显微是并行不悖的。经腹股沟下切口精索静脉结扎术因不需切开腹外斜肌腱膜、疼痛轻微和术后恢复快而被认为优于经腹股沟途径。可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，被认为是显微精索静脉结扎术在术后并发症发生率及精液参数改善、受孕率方面综合评估优于其它方法的基础。

　　2. 经腹膜后途经：即Palomo术，包括保留睾丸动脉和不保留动脉的集束结扎方式。该术式操作较为便捷，但反复和曲张持续存在发生率可达1低%至1%。

　　3.腹腔镜精索内静脉结扎术 腹腔镜精索内静脉结扎术取得了良好。具有在放大情况下辨认保护睾丸动脉、可以同时处理双侧病变等优势。腹腔镜精索静脉结扎术的反复率为2-11%，有约-8%的术后水肿发生，曾有人尝试术中应用淋巴示踪剂以辨认保护淋巴管，质疑者认为此方法可以损害生精功能，部分观点认为，将几乎可以门诊完成的腹膜外操作，采用需经腹腔的手术，侵袭性偏大，另一方面，也增加了费用。

　　4. 经皮栓塞：包括顺行和逆行，该方法更多被介入科采用。栓塞可以通过明胶海绵、弹簧圈及硬化疗法达到。尽管反复率较低而且没有术后水肿发生，经皮栓塞治疗精索静脉曲张的术后妊娠率并不令人满意，而且还要考虑操作失败、费用较高等问题。但在处理反复性精索静脉曲张或持续存在，需要通过造影明确解剖时，经皮精索静脉栓塞疗法则非常适用。

　　综上所述，就目前研究而言，断言某种治疗方法优于其他方式还需审慎，治疗方式的选择要充分考虑医院的条件、术者的擅长和经验、患者的意愿等因素，终结论尚待大样本随机对照研究的结果。

　　（三）手术并发症：

　　精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张反复，上表较为客观地对比了各种不同术式和途径的并发症发生率。

　　1．水肿 精索静脉结扎术后水肿是常见的并发症，发生率为3～39%， 平均为7%, 淋巴管损伤或被误扎是引起水肿的主要原因。理论上栓塞不会产生水肿，显微精索静脉结扎术水肿率较低。个别患者术后发生睾丸鞘膜积液，部分可于数月后自行消退，反之则需手术治疗。

　　2．睾丸动脉损伤 术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为低.2%。由于睾丸血液供应还包括输精管动脉和提睾肌动脉，对于睾丸动脉的保留仍然存在争议。但美国泌尿外科协会明确推荐在精索静脉结扎术时采用放大以便更好地保护睾丸动脉。

　　3．精索静脉曲张持续存在或反复 精索静脉曲张术后持续存在或者反复的原因被认为在于漏扎精索内静脉的分支、精索外静脉以及引带静脉等。精索静脉结扎术后反复率为低.～4%。不同作者、不同手术方式的报道各不相同。现有研究显示外环下途径显微精索静脉结扎术反复率较低。

　　4. 其他 腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。